黄仕沛“顽固性呃逆案”

分类:医案医话

作者/黄仕沛  广州市越秀区中医院

苏某,男,55岁,藉贯潮州,香港商人。

两年前,因工作压力较大,后而呃逆发作,易中、西医十数人,曾用镇静、解痉等药物,甚至用抗抑郁药不能缓解。中医先后用降气、理气补气、温肝、扶阳等药物,了无暂效。友人马先生之岳父,曾呃逆一周,吾用旋覆代赭汤加芍药而愈,经其说项,2012年11月来穗找我,适我到了澳洲讲学,未遇。

2013年3月2日马先生悯其痛苦,又带我赴港为其诊治。苏先生久病困扰,苦不堪言。自诉两年来,无日不谈此病,现工作压力不大,虽呃逆困扰,仍能乐观开朗。并坦言对我不存治愈之奢念。

言语间呃逆频频,呃声低沉,伴嗳气,胸翳闷。腹胀,矢气频连,大便日五、六次,溏稀。无泛酸,饮食如常。睡眠很好,睡着后无发作,形体无消瘦。肢冷、汗少。舌苔厚白腻,脉沉细涩。经各大医院检查,心、肺、肝、脾、脑未发现异常。腹平片:“腹部各肠段充气严重;左上腹胃底积气,中腹部大量小肠积气,以回肠部为显,升结肠,横结肠积气。”

处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏、枳实,处方如下:

桂枝三十克    麻黄十五克(先煎)   熟附子二十四克  细辛十五克

大枣十五克    炙甘草十五克   生姜十五克   法半夏二十四克

枳实三十克   安桂芯三克(焗)        四剂

嘱服完两剂后再联系,以加减药物。        

3月4日中午,患者来电,欣告当晚服药一剂,呃逆减缓,昨天(3日)服第二剂,呃逆仍未发作,至昨晚呃逆再作,入睡后方止,今晨未作,大便昨天一次。昨天服药后有几分钟短暂心悸,无汗,睡安。初见成效,乘胜而进。嘱上方再加麻黄五克即为二十克,枳实再加三十克即为六十克,煎服如前法。 

3月5日晚来电说,服加重麻黄、枳实方后,腹胀减少,呃逆间有发作。

改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤,处方如下:

麻黄三十克(先煎) 附子二十四克  细辛十五克  桂枝三十克

厚朴二十克(后下)  法半夏二十四克  髙丽参十克  柿蒂六十克

丁香六克  炙甘草十五克  生姜二十克  安桂芯三克(焗)     四剂 

3月6日晚来电,服上方一剂腹胀又増,呃逆又复频作。并谓丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多,并不见效,何以先生又再用?一言惊醒。嘱停服余下三剂,再用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,麻黄三十克。

3月7日晚来电:今天舒服多了,腹胀减,呃逆很少。 

3月9日晚来电:三天来腹胀基本消散,呃逆间有一两声。守方四剂。 

3月13晚来电:四天来呃逆未作,余皆正常。嘱停服药,注意节制飲食。

按:呃逆古称“哕”,仲景用橘皮竹茹汤;后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭石汤;时方常用丁香杮蒂汤。我临床上运用上述各方时,常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。

此例触发余用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的“腹胀乃源于吞气”。细心观察此例有别于其他呃逆患者,腹胀明显,矢气连连。由于呃逆频频,呃逆前不自主地先深呼吸,同时吞进气体,呃逆作时冲出气体少于吞进之气体,残留的气体积于腹中,腹胀满逼压膈肌,膈神经受剌激呃逆又作,如此往返循环,互为因果,故解决任何一个环节都是片面。此例患病近二年,特别顽固,前医亦不乏曾用上法者。必别辟溪径方能奏功。

思《金匮要略·水气病脉证并治》:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利,营卫不利则腹满,胁鸣相逐,气转膀胱,营卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则矢气,虚则遗尿,名曰气分。”,“气分,心下坚,大如盘,腹如旋杯,水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”此证脉沉细涩,肢冷,腹满,俱与此条相应,更有胁(一说应作"腹")鸣相逐,故矢气连连。实阳气不鼓,营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫,麻附细辛以兴阳,所谓益火之源,以消阴翳,大气一转,其气乃散矣。虽未言呃逆,实治呃逆也。吾窃以为此方桂、附、辛固为兴阳之品,而麻黄尤当不可或缺。

曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案(见《黄仕沛经方亦步亦趋录》),又续命汤方治罗某小便失禁案(腰椎间盘突出),其妙则一也。二诊时,重蹈覆辙,丽参用之胀气更甚,但仲景人参原可治“痞”,又颇费解也。

在现代医学看来,呃逆主要是膈肌痉挛,主要因为:1.迷走神经兴奋性增高,2.胃肠蠕动减弱,3.中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血,高颈段病变)。

治疗上:1.肌松药,2.胃肠动力药,3.抗抑郁、焦虑等。在抑制兴奋性不能凑效的时候,也可以使用中枢兴奋药。西医使用中枢兴奋药,主要是采用肌肉注射利他林,呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆 ,其机制并不完全清楚,可能与通过兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快,以此来改变膈肌运动的节律,缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。

我猜想,机理可能有两个:第一,中枢兴奋药,兴奋了膈肌以外的呼吸肌,或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性,和过度兴奋的膈肌,达到一个动态的平衡,而慢慢协调地完成他们共同完成的工作,膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。第二,这个患者膈肌痉挛的原因,应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高,在通过抗抑郁药,或者其他控制迷走兴奋、膈肌痉挛的办法不能凑效时,是否可通过中枢兴奋药物,达到兴奋后抑制?无论是使肌群运动协调,还是使过度兴奋的神经减低兴奋性,最终目的都是要达到一种平衡。达到这种平衡不单单用抑制一种办法,有时也可以通过兴奋解决过度兴奋的问题。  

《金匮要略·水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足则手足逆冷;手足逆冷,则营卫不利,营卫不利,则腹满肠鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态,这种状态下必须重新达到平衡,“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。如何达到“阴阳相得”?用的不是常用的抑制的办法,而是兴奋的办法,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。而此方较西药有更明确的指征:“寸口脉迟而涩”,“手足逆冷”,“腹满肠鸣相逐”,“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”。

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