苏强老师的药证讲座 2015年10月30日

分类:体质学说

今天与大家谈谈学习黄煌老师经方,方人药人思想的心得体会。

大家先看这病人,是我最近治疗的一个患者,通过我对于体质的判断,认为他是桂枝体质,在这次得病前的调理,围绕桂枝在进行治疗,这个時候他突然发病,胸腹部的带状疱疹,发病比较急骤,疼痛,火热感并出现了皮疹。当时根据他的情况给予桂枝剂治疗,采用了桂枝加附子汤的方法。这个带状疱疹病人服用桂枝加附子汤一周,我们开了14剂(颗粒状处方),早晚个一次,服一周后(见照片):病灶皮肤恢复很快,疼痛基本没有了,只偶还有瘙痒,全身状态很好,脸色也变好。 那么这样的一个带状疱疹病人我们为何给他开桂枝加附子汤呢?归源还是黄老师的方证药证、方人药人的思想。 在黄老师《经方使用手册》里可见十大类方人的描述:而此病人:怕冷、恶风、对温度敏感加有痛症、面色白暗,这些就是黄老师的桂枝加附子汤证人的描述。除此之外,黄老师在《十大类方》中还有对桂枝体质的描述:体形瘦、面白,白面书生形,皮肤黏膜细腻,腹部肌肉刚触上去可能会有紧张型的抵触感,但手下的抵力是弱的,整个机体处于运动机能不足的状态,脉象是濡脉或说软脉(没太多抵力)。 以上为黄老师书中对桂枝体质和桂枝加附子汤的笼统描述。若要将书中知识转化成自己的,那还要加上自己的实践。正确的开药取决于准确的诊断,所以诊断很重要。 那么我一见这个病人,我就有想给他开桂枝剂的冲动:第一,第一眼印象就是眼无神(不仅象桂枝人,而且更甚),肤色白、黄,白说明血液循环不足,黄说明(肝肾)代谢差,且舌发暗。上面的望诊细节给我很大的提示:用桂枝剂,且用加强型的桂枝剂。第二,第二眼看他走进诊室时的样子,有无力感:a)脚掌离地有抬不起感,b)走路身体有前倾感,这说明脊柱肌力不足。这些是形态诊。第三,听诊。他说话时,声低气弱,常常爱理不理地说一两句,给人疲倦感。 以上都表现出桂枝剂和附子药的特点。桂枝剂已确定无疑,而附子也已若隐若现。 第四,脉象:是无力、沉弱的。(指向为附子特征)。所以,开方:桂枝加附子汤。然而,面对这样的病人,有了上述的诊断后,这时我们先会想他的主述症状会是什么呢?我们会想到:失眠、疲乏不适、肠胃机能低下、也可能是自主功能紊乱:如有汗出异常、异常感觉、亦或是痛症?是可是这些症状他都没有,而其主述是带状疱疹。这时对我们医者是个很大强的冲击,对一个常年临床上摸爬滚打的医者来说,此时此刻会比较兴奋,这时就是考验我们治病的思路是以药为本还是以人为本的时候了。在跟黄师多年学习后,我们学会的思路就是以人为本。在他衣服撩起后,我们看到的是,身上大片大片的疱疹带,若按西医,他应该是比较严重的带状疱疹了,面积很大疹多。但与之不符的是,按其主述,虽有痛,但无钻心痛,一般的疱疹红显、有脓疱、流水,但他的疱疹色淡发暗。这时的想法就是这种带状疱疹是免疫力低下的表现。这个疱疹的特点和我们对病人的整体判断是相符的。这个就是望诊的判断,按照体质辩证应用桂枝加附子汤。在应用桂枝加附子汤后效果很明显,皮疹消退很多,皮肤大面积收口,未遗留不适、色泽聚集。这个病例证明了药证的重要性,对指导临床很有意义。应用桂枝加附子汤治疗带状疱疹是我人生中第一次,我也没在别的书上看到过实例,这个是根据方证经验的大胆应用。总结来说,这种带状疱疹属营卫不和、气血不调,发病因素是疲劳、免疫机能低下,风毒内侵而致。附子止痛效佳,临床应用较多。开场谈到这个案例及治疗过程,跟大家讨论体质学说。临床上使用方剂时须将复杂的问题简单化,诸如风、痰、瘀、热、湿,五大病因。对药的理解是掌握药证的至关因素。比如桂枝会对桂枝体质的病人发挥很大作用。如果年轻人体质很瘦,桂枝一般是不二的选择。因为血管温度、压力不够,血液不足,胃肠缺乏供养导致功能低下,出现全身营养不良,肌肉薄弱,就是白面书生。 白面书生的肌肉不会虎背熊腰,肱二头肌爆爆的样子。我们再往前推,为什么桂枝体质会肌肉不够丰满?原来是其整个的血液供应功能下降,血液调节的功能下降。面色发白就是全身血供降底,这时就会继发胃肠道功能下降,神经功能下降,泌尿系功能下降等。这样反推的话,会觉得面色白比身体瘦更在先,更重要。 有人会问,为何有的桂枝体质会脸红,气上冲后会脸红?这是桂枝体质的一种特殊状况,因为桂枝体质需要把整个心脏的气血供应压到全身四肢。心脏在上,要把血液压到足底,然后再循环上来,当他身体下部的血液循环出现障碍,无论是精神因素引起的紧张,还是内分泌因素引起的一种障碍,它压不下去了,但身体会尝试一直压,就会导致压力增高,周围血管代偿性扩张,脸上会出现气血上冲的红色。但这种红是浮红,底力不足,且上下有别,下肢和上肢会发生明显变化。但如果仅仅这样用,就会局限在桂枝的体质(桂枝体质是指从小到大以身体缺乏桂枝温煦的一种生理病理状态),那在一些临时出现的,需要桂枝去温中的情况就考虑不到了。我们进一步思辨,用桂枝解决问题时,需抓其神态为先。桂枝的神态: 眼神中呈现一种善意的柔和,没有显示进攻眼神的强力气血。比柔和更差的会呈现出疲惫。这是我们用”神”去诊断是否适用桂枝剂的一个抓手(切入点),往往在使用桂枝时有此特点。 如此思辨则大大拓展了桂枝的使用范围,广泛应用到内科治疗中,不仅限于桂枝体质。一个眼神,有时瞟一眼皮肤,脑中就会瞬间出现方证,药证。这种能力是建立在基础知识扎实,接触病人较多的一种灵感上,这种灵感是实践的总结和提炼。这样在疾病中即便是个柴胡体质,大黄体质或者石膏体质同样也可用桂枝,你心里会明确桂枝将解决他什么样的问题。例如柴胡加龙骨牡蛎汤,一定是柴胡体质适用,但里面有桂枝,它为什么会使用桂枝?柴胡加龙骨牡蛎汤多用来治疗失眠。患者白天会很疲惫,如何解决?晚上的失眠造成白天的疲惫,这种疲惫是否应该纠正?纠正之后是促进了睡眠还是影响了睡眠?道理很简单,如果白天很疲惫,那我们就会减底运动量,减低消耗。这时用桂枝去纠正这种状态,纠正白天的疲惫,令人精神变好,就会在白天更好地消耗本来存储的体力,那晚上就容易入睡了。进一步提高,就会提高到中医里阴阳的概念,阳中求阴,阴中求阳,绝对不是指左归丸和右归丸。阳中求阴是你在阳的亢进中看到了阴的不足,需要增加阴液。就象晚上失眠属阳亢,白天阳又低,那我们既要把晚上的阳调下来,又要把白天的阳兴奋上去,这就是阴阳相依。在具体的方证中,具体的实证中你用理论才有意义,而不是以经解经,脱离事实,脱离临床。这是我体会的药证使用的第四个层次。以医悟道,中医就是层层次次不断递进的。

 

为了加深大家对这个问题的理解,我再放上第二个近期的案例。这个患者是个青年女性,她的主诉是:突发性严重面部红,肿,痒。因初诊匆忙,可惜未能拍照,大家看到的这张照片是她治疗一周后的照片。初诊时她的舌苔比现在略红,脉沉取有力,轻度痛经,无明显便秘,月经易提前。第一次治疗后脸色仍有轻微的红,可能是我芒硝用量不够。诊断定下后,我用了“桃核承气汤”,病后一周症状就得到了缓解。“桃核承气汤”中的桂枝的用法并不同于桂枝体质中桂枝的用法。为什么在这个“桃核承气汤”中要用桂枝呢?从体质学的角度来说,桃核承气汤中的桂枝的应用象桂枝剂中桂枝的运用,要从一个拓展性的思路去思考(?)。这个方子并不是很大,总共就那么几位药,主要是桃仁配大黄,芒硝,桂枝在本方中的地位相对较弱,但薄弱不代表能缺失。就拿这个例子来说,她是个热毒很高的患者,她应该是坐立不安的,象大黄,三黄的体质类人,他进诊室多让人产生“老子天下第一”的感觉。但是这个患者进来时是一种很平静的状态,并不非常火燥,这就提醒我们,她如果是壮实的大黄体质,为什么没有出现相对的情绪反应呢?大家可能会说:她的修为比较好。修为好的确实可以通过自己的后天努力使自己原始的性格特点得到改善,但更多的患者会在他的主诉当中暴露他的性格特点。医生的伟大在于患者在大多数情况下能对医生毫无保留地讲出他认为与自己发病有关的隐私,这是一方面。另一方面更重要的是,对于一个熟练的医生,患者即便不是主观地想去诉说什么隐私,但他对疾病产生的回忆和描述,他的疼痛,不适,不安,焦躁,失眠,恐怖都会在他的回忆当中出现一些情绪的细节……。 这个患者来看门诊,她的一些特殊表现引起了我的怀疑。我当时已经积累了一些经验。如桃核承气汤通常的表现黄老师给我们总结得非常到位:有小腹的触痛,紧张,下肢瘀实,甚至甲错,情绪躁狂或错乱等精神情志的问题,会出现妇科疾病,泌尿系疾病,肠道疾病,总之是在小腹区的病变更为明显。这些在黄老师的书中都有很好的描述。如果我们仔细观察这个患者,她多多少少也有一些上述的症状,比如腹部触痛,月经紊乱,有血块,下肢虽然没有甲错,但臃实。那么这时她脸上的疱疹,发痒的症状我们会怎样去思考呢?我们可能会想到荆芥连翘汤,但荆芥连翘汤应该有血不足的表现,体质不会那么强壮。我们会想到大柴胡汤,但她不象柴胡体质,心下没有压痛,脚虽然粗但肋弓角并不宽。我们会想到防风通圣散,麻黄剂,但她的皮肤并不粗糙,毛孔并不闭塞,皮肤的红有片状特点。她也没有石膏体质的口渴。这时就是对我们的诊断的一个挑战。如果用了防风通圣散可能也会有效,但我感觉用了桃核承气汤的效果非常快。这时她一定会有桂枝药证的影子:第一,她的舌不像石膏证那么干,相对软,明显的暗。第二,她的神态,是桂枝证的有神中带有无神。另外,她的手部皮肤比较细腻,有纹路;有经络瘀堵的表现如通经,月经提前。这时再针对性地问她的病史,发现在此次发病前有出汗后吹风,汗出后吹风得病就是表虚,表虚不固,腠理疏松。再仔细看她的头发,也是偏于稀疏。这些都是桂枝的药证。有了这些药证就可以把含有桂枝的桃核承气汤用上了。用的是否正确,疗效是唯一的检验标准。患者复诊时脸上的表现和自我感觉都很好,然后效不更方,又开一周。

再有一周之后呢图片上的红色就更淡了,没有发作过,让他隔天吃,也初累了我们用大黄的经验。这种腿粗的病人,大黄用下去,大便不会很稀的。这个案例说明在桃核承气汤中桂枝的影子一定会在病人身上体现出来。那么如果我们要强加解释的话,是解释的通的,我们桂枝和大黄相配破血逐瘀的力量加强,这时芒硝又能软坚散结,有很好的清热解毒的作用,在这种惰情况下用桂枝去瘀生新,力量更强。把他分解来看,病灶是在上部的,我们针对的部位是在下部的,下部的问题解决后重新形成新的循环。用谁去建立一些新的循环呢?让过于寒凉的药物不去影响到新循环呢?那我们就用桂枝,可以这样理解。从第三个角度来说,他这次得病,就是一种外感在先的状况,外感的病邪入到膀胱腑证之后,其膀胱经上还有一些经证,桂枝是去经证很好的药。所以我们如果我们去解释,是有很多方法解释,让我们理解的,但临床试验到底能否用好这张方子,就锻炼你的眼力和诊断的水平,这就是我们要去挖掘药证的初衷。挖掘越深,临床越能扩大其适应征,运用就越成熟。黄家伤寒讲究实证,不讲漂忽的理论。很多人说黄派伤寒太简单,我说他们是不了解黄派伤寒。因为太多初学者连门都没入,这种方法简单,可操作性强,成为入门的最好方法,但绝不代表黄派伤寒的高度仅仅是书上所写出的那一上的那一点。黃老师有一张非常出色的自拟方,即除烦汤,看上去简单,以为烦躁就用除烦汤了,你试试看能不能百发百中,远不是那么简单。这张方的设计从表面上看似乎只治疗一些火半夏体质的精神和躯一的一些痕症状,比你说火夏体质的咽喉疾病,胃肠病,失眠及神经系统的疾病,用这张除烦汤,实际上除烦汤是黄老师2这八味药的药证进行了很深入的思考的结果。半夏厚朴汤原是治疗梅核占的,但是梅核气是不是就是指慢性咽炎呢?绝对不是!黄老师将此方延伸到治疗一些躯干的异常感觉,敏感的子宫,敏感的情绪,敏感的胃,敏感的腔体,比如说耳腔眼睛,这些敏感成为黄老师这张方的抓手,但是这个敏感不是所有的敏感都可以用。那柴时剂也敏感,桂枝剂也很敏感,所以敏感季有强的鉴别的。如果只掌握这张方的精华部分,那么很多情况下就会多用它,用错它,但是如果黄老师说,除烦汤是治疗半夏体质的,那你用这张方又会用得比较机械,所以我觉得学习黄派伤寒要一步步学,从零开始。不同的位置有不同的层次不同的理解。

下面谈谈除烦汤,除烦汤这张方, 黄老师的选择颇具匠心,从核心上来说确实就是一亇烦。那么为什么烦,它的烦的病灶在哪里? 烦的病机就是无形之火。除烦汤的主方, 清火药栀子清膈上之火,就是胸膈以上和胸膈的火。黄芩,经常与柴胡相配, 黄芩清三焦之火,上中下三焦之火都能清。连翘是清火毒聚积的。因为长期处于火的状态形成火的瘀积, 连翘可以把它散掉。我们很多人不理解火为什么形成瘀积,很简单, 口腔溃疡是火吧, 身体里面内火重,口腔破溃了,这个破点就是聚积点, 连翘是“疮家之圣药”,它能够生长粘膜。所以三个清火药配合独具匠心。再加上半夏厚朴汤,绝对不是仅仅治疗咽炎,半夏厚朴汤里的搭配,苏叶是能够安肠胃,抚慰粘膜敏感性,是抗过敏的药;半夏是散结的,它可以散痰湿之结聚; 茯苓是利水药物的,三焦的水湿都可以利;厚朴是阳明经药,能够增加气机的流畅程度的,气滞也能疏通开。所以半夏厚朴汤加四味药,枳壳是理气结的,疏通开气结。所以这八味药组合在一起可以,能够起到很好的宣上, 畅中,盛下的作用。对于整个一个粘膜,口,咽,食道和胃的粘膜都有很好的清除作用。在黄老师的学说和著作当中,这是一种综合症,是一种敏感,是一种充血,一种状态。除烦汤能够有很好的解除这种状况的作用。事实上这也不是黄老师独创的药物,而是黄老师的经验,把经方当中这些具有协同作用的药物巧妙的组合在一起,这是一个栀子厚朴汤加上半夏厚朴汤两个联方,再加上黄芩,连翘而得的这亇方子。这张方子其实是很有深意的,那么在掌握这个方子的时候必须灵活去应用它。比如说这亇人是以咽喉部不适为主的,火像不是很明显的,那么用常规剂量就可以。比如病人已经出现粘膜破损,粘膜不适很重了,巳经产生火积在里面,这时连翘用量要大,连翘是疮家之圣药。除烦汤用来治疗胃炎,胃溃疡,只要是方证相符的,连翘加大剂量,效果能够得到加强。对于一些以异常感觉为主的,有持续?的,黄芩的剂量可以加大,比如唇红的,舌红的,早上口苦明显的,眼屎比较多的。对于面肿的,身体水湿重的,脚按上去有水肿的,那么茯苓的量可以增加,茯苓可以用到30克到50克。虽然是一张简单的除烦汤,但它的变化是多样的,这些药都有很强的药证指征的药物,非常有深意。实际上除烦汤的应用范围非常广泛,可以治疗失眠,胃病,咽炎,月经失调,痛经,肠炎,还可以治疗许多关节疼痛。学习除烦汤,可以按照前面讲的药证思路,一点一点过来。要去讲药证,讲也讲不完,黄老师的思想非常深邃,他所整理出来的东西,我们学生也只能以管窥豹,看不全的,也希望群里的各位同道大家联合在一起去挖掘去发挥黄老师的经方思想。众人拾柴,大家把自己的经验汇集起来,一起去为黄派伤寒多作贡献。